Sehnenrisse (Rotatorenmanschettenruptur)

Die sogenannte Rotatorenmanschette der Schulter besteht aus vier Muskeln, die den Oberarmkopf wie eine Manschette umhüllen und eine entscheidende Funktion im Bereich des Schultergeleneks erfüllen.

Das besondere ist, dass die Sehnen aller Muskeln der Rotatorenmanschette am Kopf des Oberarmknochens ansetzen. Die Rotatorenmanschette hat wichtige Aufgaben. Sie stabilisiert die Schulter und den Oberarmkopf und ist für einen Großteil der Bewegung des Schultergelenkes verantwortlich (Innen-, Außendrehung, seitliches Abspreizen des Armes).

Tritt eine Rotatorenmanschettenruptur auf, reisst der Sehnenansatz dieser Muskeln am Knochen, am häufigsten die sogenannte Supraspinatussehne wegen ihrer anatomisch engen Lage unter dem Schulterdach.

Die Ursache eines solchen Risses ist entweder ein kräftiges Unfallereignis, beispielsweise durch einen Sturz auf den ausgestreckten Arm, zumeist aber die Folge einer Degeneration (Verschleiß) der geschwächten Sehne, z.B. auch im Rahmen des sogenannten Impingementsyndroms (s.oben). Bei einer vorgeschädigten, verschlissenen Sehne reicht manchmal eine Alltagsbelastung für eine Ruptur aus. Hierbei unterscheidet man Teilrisse (Partialrupturen) von kompletten Rissen. Rotatorenmanschettenrupturen treten häufig auf: Etwa ein Viertel der Fünfzigjährigen ist davon betroffen sowie die Hälfte aller Siebzigjährigen.

Diagnose

Bei einem Schaden der Rotatorenmanschette klagt der Betroffene über plötzliche, oft stechende Schmerzen, vor allem bei allen Bewegungen des Armes nach oben. Häufig ist auch die Kraft des Armes beim Heben reduziert. Aufgrund einer sich ausbildenden Entzündung kommt es häufig auch zu nächtlichen Schulterschmerzen, die regelmäßig in den Oberarm ausstrahlen.

Gesichert wird die Diagnose einer Rotatorenmanschettenruptur neben der klinischen Untersuchung durch eine Ultraschalluntersuchung der Schulter oder einer Kernspintomografie mit Darstellung der Sehnen der einzelnen Muskeln (Abb.12). Hierbei kann man auch den Zustand der Sehne, das Ausmaß und die Lokalisation des Risses sowie die Beschaffenheit des Muskels darstellen – Faktoren, die für die therapeutische Konsequenz von wichtiger Bedeutung sind.

Therapie

Eine gerissene Sehne heilt nicht von selbst zusammen. Es muss entschieden werden, ob der Betroffene mit einer gerissenen Sehne leben kann und langfristig beschwerdefrei sein wird, oder ob der Schaden am Schultergelenk repariert werden muss. Sämtliche Behandlungsstrategien orientieren sich grundsätzlich an der individuellen Beschwerdesymptomatik, am Anspruch des Patienten und an seinen speziellen Lebensbedingungen. Weiterhin spielen die obengenannten Faktoren wie Zustand der Sehne, das Ausmaß und die Lokalisation des Risses und die Beschaffenheit des Muskels eine wichtige Rolle bei der Therapieentscheidung, die nur durch einen erfahrenen Schulterorthopäden oder –chirurgen getroffen werden sollte.

Bei jungen Patienten sollte großzügig eine operative Rekonstruktion, d.h. die Naht der Sehne erfolgen. Je geringer der Bewegungs- und Belastungsanspruch ist, desto zurückhaltender kann man beim älteren Menschen mit der Rekonstruktion einer gerissenen Sehne sein. Hier kann dann ggf. auch mit konservativen Therapiemaßnahmen die Lebensqualität wieder hergestellt werden. In der Regel wird bei Patienten, die älter sind als 65 Jahre und darüber hinaus tolerable Schmerzen aufweisen durchaus auch konservativ therapiert. Bei der Entscheidung zur konservativen Therapie kommen Behandlungsmaßnahmen ähnlich der Therapie des Impingementsyndroms (s. Kapitel Impingementsyndrom) in Frage, d.h. schmerz- und entzündungshemmende und –lindernde medikamentöse Maßnahmen, Injektionen sowie physiotherapeutische und physikalische (Kälte, Elektrotherapie) Behandlungsstrategien.

In vielen Fällen können diese konservativen Maßnahmen bewirken, dass sich die Schulterfunktion in soweit wieder herstellen lässt, dass der normale „Alltagsgebrauch“ damit gewährleistet werden kann.

Sollte sich durch konservative Maßnahmen über drei Monate kein Therapierfolg einstellen, muss an eine operative Versorgung gedacht werden. Weiterhin ist die Operation bei jüngeren Patienten (< 65), bei Patienten mit unfallbedingten Rotatorenmanschettenrupturen, bei noch gut erhaltener und noch nicht zu sehr geschädigter Restsehne sowie bei höheren funktionellen Ansprüchen (Sport/ Beruf) sinnvoll.

Die Operation besteht in einer Rekonstruktion bzw Naht der gerissenen Sehne. Dies kann arthroskopisch durch 4-5 kleine Zugänge oder auch durch einen kleinen Schnitt (mini open, ca 2-3cm) erfolgen. Zur Rekonstruktion werden die abgerissenen Sehnenenden mit Hilfe winziger Implantate aus bioresorbierbarem Material wieder am Knochen fixiert, damit sie dort festheilen.

Damit die Sehne am Knochen anheilen kann, benötigt sie Zeit und Ruhe, d.h. die Nachbehandlung ist eine langwierige und oft mit viel Geduld und Therapie verbundene Prozedur. Zunächst wird die Schulter mit einem Spezialkissen für 4-6 Wochen ruhiggestellt und nur passiv, d.h. durch den Therapeuten oder durch eine auf Leihbasis zur Verfügung gestellte Motorschiene beübt, bevor nach dieser Anfangzeit eine intensive physiotherapeutische Behandlung zur Wiederherstellung der Funktion, Beweglichkeit und zum Muskelaufbau erfolgt. Bis zur kompletten Wiederherstellung können hier mehrere (bis zu 6) Monate vergehen.